Νευροδιέγερση για την αντιμετώπιση διαταραχών ούρησης

Κατά τα τελευταία έτη παρατηρείται σημαντική ανάπτυξη της νευρομετατροπής-νευροδιέγερσης των ιερών νωτιαίων νεύρων ως νέας θεραπευτικής μεθόδου αντιμετώπισης της ανθεκτικής στα συμβατικά μοντέλα θεραπείας χρόνιας δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος.
 
Μολονότι ο μηχανισμός δράσης της νευρομετατροπής δεν είναι ακριβώς αποσαφηνισμένος, εντούτοις επικρατεί η υπόθεση ότι η εφαρμογή ηλεκτρικού ρεύματος τροποποιεί την λειτουργία των αντανακλαστικών νευρωνικών τόξων που ελέγχουν την εναλλαγή των φάσεων πλήρωσης και κένωσης της κύστης, με αποτέλεσμα την επαναρρύθμιση του ελέγχου της ούρησης.

H νευροδιέγερση επιτυγχάνεται με συνεχή- χαμηλής έντασης- ηλεκτρικό ερεθισμό των ιερών νωτιαίων νεύρων, που ακολουθείται από κεντρική διαμόρφωση /τροποποίηση του ερεθίσματος με τελικό αποτέλεσμα την εναρμόνιση των νευρωνικών κυκλωμάτων ελέγχου της ούρησης.

Έτσι, η νευροδιέγερση εμφανίζει διττό μηχανισμό δράσης :

1. Όταν ο νευροδιεγέρτης βρίσκεται σε κατάσταση «on» , μειώνεται η συσταλτικότητα του μυός της κύστεως και αυξάνονται οι αντιστάσεις της εξόδου της κύστεως.
2. Όταν ο νευροδιεγέρτης βρίσκεται σε κατάσταση «off» , προκαλείται καταστολή της συστολικής δραστηριότητας του τοιχώματος της κύστεως και χάλαση του σφιγκτηριακού μηχανισμού – πυελικού εδάφους.
Θεραπευτικά, η τεχνική της νευροδιέγερσης έχει ένδειξη εφαρμογής σε μορφές χρόνιας δυσλειτουργίας ούρησης που δεν ανταποκρίνονται σε επίμονες προσπάθειες συντηρητικής αγωγής (φαρμακευτικοί παράγοντες, συμπεριφερικολογικές παρεμβάσεις, ασκήσεις του πυελικού εδάφους, βιοανάδραση [biofeedback], διαλείποντες καθετηριασμοί ) όπως :

α. Επιτακτικού τύπου ακράτεια ούρων (ιδιοπαθούς ή νευρογενούς αιτιολογίας ),
β. Σύνδρομο συχνουρίας–επιτακτικής ούρησης ( ιδιοπαθούς ή νευρογενούς αιτιολογίας )
γ. Ιδιοπαθής ( μη νευρογενούς αιτιολογίας ) δυσχέρεια ούρησης , δηλαδή , μερική [ατελής κένωση κύστεως] ή πλήρης [αδυναμία έναρξης ούρησης] επίσχεση ούρων ενώ, δυνητικές ενδείξεις εφαρμογής είναι η τραυματική παραπληγία, η πολλαπλή σκλήρυνση, η νόσος Parkinson, άλλες βλάβες του ΝΜ και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.

Στην κλινική πράξη, η εφαρμογή νευροδιέγερσης γίνεται σε τρείς, αυστηρά αλληλοδιάδοχες και διακριτές φάσεις :

1. Διαδερμικός ηλεκτροεντοπισμός της θέσης του κατάλληλου ιερού νωτιαίου νεύρου (Ι3), με ηλεκτρόδιο βελόνα (στιγμιαία νευροδιέγερση). Με την δοκιμασία-φάση αυτή επιχειρείται η εκτίμηση της λειτουργικής ακεραιότητας των ιερών νωτιαίων νεύρων καθώς και των πιθανών νευροανατομικών παραλλαγών τους.
2. Διαδερμικός ηλεκτροερεθισμός με ηλεκτρόδιο – σύρμα για χρονική περίοδο 4–7 ημερών, με σκοπό την εκτίμηση της κλινικής ανταπόκρισης στην νευροδιέγερση.

Σημεία θετικής κλινικής απάντησης και επομένως ένδειξη μετάβασης στην επόμενη φάση, αποτελούν τα εξής:

• Μείωση τόσο της έντασης όσο και της συχνότητας εμφάνισης των συμπτωμάτων, σε ποσοστό >50% στις περιπτώσεις υπερδραστήριου εξωστήρα και υπερευαίσθητης κύστης.
• Μείωση – περιορισμό του υπολείμματος ούρων μετά ούρηση σε όγκο < 50 ml ( υποδραστήριος εξωστήρας – μερική ή πλήρης χρόνια επίσχεση ούρων).

3. Μόνιμη εμφύτευση και ενεργοποίηση του νευροδιεγέρτη ( συσκευή ανάλογη του καρδιακού βηματοδότη) ( χρόνια νευροδιέγερση ).

Οι επιπλοκές είναι συνήθως μικρής βαρύτητας με συχνότητα εμφάνισης 22-43%, εμφανίζονται κυρίως στην χρόνια νευροδιέγερση και μπορεί να απαιτήσουν διορθωτική επανεπέμβαση σε ποσοστό που κυμαίνεται από 6% έως 50%.

Τις κυριότερες αποτελούν:

Α. Επιπλοκές σχετιζόμενες με την επέμβαση τοποθέτησης και την λειτουργία του συστήματος: Πόνος στις θέσεις εμφύτευσης (ηλεκτροδίων και/ή νευροδιεγέρτη), φλεγμονή χειρουργικού τραύματος, μεταβολές εντερικής λειτουργίας, αλλαγή ρυθμού καταμήνιου κύκλου, χρόνιος ερεθισμός δέρματος, απόρριψη εμφυτεύματος, τραυματισμός νεύρου.
Β. Σχετιζόμενες με τον νευροδιεγέρτη και τα παρελκόμενα του:
Θραύση – μετατόπιση ηλεκτροδίων, προβλήματα ηλεκτρικής μόνωσης, δυσλειτουργία νευροδιεγέρτη .

Η μέση αποτελεσματικότητα της μεθόδου ( βελτίωση της κατάστασης ) ανέρχεται σε 88%, 80 % και 71% σε περιστατικά συχνουρίας- επιτακτικής ούρησης, επιτακτικού τύπου ακράτειας ούρων και ιδιοπαθούς επίσχεσης ούρων, αντίστοιχα.

Συμπερασματικά, η νευροδιέγερση – νευρομετατροπή των ιερών νεύρων φαίνεται ότι αποτελεί δραστική εναλλακτική έναντι επεμβατικότερων επιλογών (αυξητική κυστεοπλαστική , κυστεκτομή και δημιουργία νεοκύστεως) μέθοδο αντιμετώπισης της ανθιστάμενης στις συμβατικές θεραπείες χρόνιας δυσλειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος.

Ο Ευάγγελος Σπυρόπουλος είναι χειρουργός ουρολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, διευθυντής της ουρολογικής κλινικής του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών.