Σεπτέμβριος: Μήνας για τον Καρκίνο του Θυρεοειδούς – Από τη διάγνωση στην αντιμετώπιση

Ο καρκίνος θυρεοειδούς είναι η συνηθέστερη μορφή καρκίνου ενδοκρινών αδένων. Η συχνότητά του την τελευταία δεκαετία, παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ετήσια αύξηση της επίπτωσής μίας νεοπλασίας σε σχέση με όλες τις λοιπές κακοήθεις παθήσεις των διαφόρων οργάνων. 

Καθώς ο μήνας Σεπτέμβριος είναι αφιερωμένος στην ενημέρωση και ευαισθητοποίηση για τον καρκίνο του θυρεοειδούς, συναντήσαμε τον κ. Γιώργο Σακοράφα, ΜD, PhD Χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς-Παραθυρεοειδών) να λύσει τις απορίες μας σχετικά με τα συμπτώματα, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς.

K. Σακοράφα, με αφορμή το ότι ο Σεπτέμβριος είναι μήνας αφιερωμένος στον καρκίνο του θυρεοειδούς, θα θέλαμε να ρίξουμε φως στη νόσο για την καλύτερη κατανόησή της. Αρχικά, θα θέλαμε να μας πείτε ποιες είναι οι μορφές του καρκίνου του θυρεοειδούς και ποια είναι η επιδημιολογία τους;

Η συνηθέστερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς είναι ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς. Αντιστοιχεί στο 85% του συνόλου των καρκίνων θυρεοειδούς. Αντιστοιχεί επίσης στο 3.4 % του συνόλου των καρκίνων στις ΗΠΑ και διαγιγνώσκεται συνηθέστερα σε άτομα ηλικίας 45 – 54  ετών. Μπορεί εν τούτοις να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικίες, ακόμη και στην παιδική. Υπολογίζεται ότι 1.2 % του συνόλου των ανδρών και γυναικών θα διαγνωστούν με καρκίνο θυρεοειδούς σε κάποια φάση της ζωής τους. Η συχνότητα (επίπτωση) του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς έχει τριπλασιαστεί στη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών (από 5% το 1975 σε 15% το 2020 ανά 100.000 πληθυσμού). Εκτιμάται ότι η συχνότητα (επίπτωση) του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς αυξάνεται με ρυθμό 3.8 % κατά μέσο όρο (τα τελευταία 10 χρόνια). Παρά ταύτα, η θνητότητα έχει παραμείνει σχετικά σταθερή (αύξηση κατά μέσο όρο κατά 0.7 % ανά έτος στη διάρκεια της παραπάνω περιόδου).

Ο θυλακιώδης καρκίνος θυρεοειδούς αντιστοιχεί στο 10 % περίπου του συνόλου των καρκίνων του θυρεοειδούς. Εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες σε σύγκριση με το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Από κοινού με τον συχνότερο θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς περιγράφονται με τον όρο «διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς».

Ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς είναι μία σχετικά σπάνια μορφή καρκίνου. Αντιστοιχεί σε ποσοστό 5 – 8 % του συνόλου των καρκίνων του θυρεοειδούς. Παρά ταύτα, ευθύνεται για το 13 % των θανάτων από κακοήθεις νεοπλασματικές παθήσεις του θυρεοειδούς. Και αυτό γιατί έχει αφ’ ενός μεν έχει περισσότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά σε σύγκριση με τον πολύ συχνότερο διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς (θηλώδη / θυλακιώδη) αφ’ ετέρου δε δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία καταστολής και στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Οι περισσότεροι μυελοειδείς καρκίνοι θυρεοειδούς είναι σποραδικοί, εντούτοις όμως σε ένα ποσοστό που φθάνει μέχρι και 25 % μπορεί να υποκρύπτεται γενετική βάση (κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα).

O αναπλαστικός καρκίνος θυρεοειδούς είναι (ευτυχώς) η σπανιότερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς. Αντιστοιχεί στο 1 – 2 % του συνόλου των κακοήθων νεοπλασμάτων του θυρεοειδούς. Παρά την σπανιότητά του, ευθύνεται για ένα δυσανάλογα υψηλό ποσοστό θανάτων από καρκίνο θυρεοειδούς και αυτό λόγω της επιθετικής του βιολογικής συμπεριφοράς. Η συχνότητά του ανέρχεται σε 1 με 2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο γενικού πληθυσμού ανά έτος. Γενικά, παρατηρείται συχνότερα σε περιοχές με έλλειψη ιωδίου (ιωδοπενία) ή σε περιοχές όπου έχει υπάρξει έκθεση σε ακτινοβολία. Παρατηρείται συχνότερα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας (άνω των 60 ετών), ενώ είναι σπάνιο σε νεότερα άτομα

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του θυρεοειδούς που θα οδηγήσουν τον ασθενή στον ιατρό για διάγνωση;

Παλαιότερα, η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς ετίθετο σε σχετικά προχωρημένο στάδιο της νόσου, όταν πλέον είχαν εμφανιστεί συμπτώματα, όπως:

• Αίσθημα βάρους στον τράχηλο
• Αίσθημα πίεσης στον τράχηλο
• Αίσθημα ξένου σώματος στον τράχηλο
• Δυσκολία στην αναπνοή
• Δυσκολία στην κατάποση
• Βήχας
• Βραχνάδα
• Διόγκωση στον τράχηλο, σκληρής υφής
• Διόγκωση λεμφαδένων τραχήλου κλπ.

Σήμερα εντούτοις ο καρκίνος θυρεοειδούς διαγιγνώσκεται σε πολύ πιο αρχικό στάδιο. Αυτό οφείλεται στην ευρεία χρήση των σύγχρονων μεθόδων απεικόνισης, όπως το υπερηχογράφημα, η αξονική ή μαγνητική τομογραφία και η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET – CT). Συχνά, ο καρκίνος θυρεοειδούς είναι τυχαίο εύρημα σε μία απεικονιστική εξέταση που γίνεται για άλλο λόγο. Ένα τυπικό παράδειγμα είναι το υπερηχογράφημα που γίνεται για τον έλεγχο των καρωτίδων ή το PET-CT που γίνεται σε ασθενείς με άλλες μορφές καρκίνου στα πλαίσια της παρακολούθησής τους (follow-up). Στις περιπτώσεις αυτές ο καρκίνος θυρεοειδούς δεν συνοδεύεται από συμπτώματα, είναι δηλαδή ασυμπτωματικός.

Πώς τίθεται η διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς;

Σήμερα, η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς τίθεται με δύο βασικές εξετάσεις: το υπερηχογράφημα και την παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration). Στο υπερηχογράφημα υπάρχουν συγκεκριμένα ευρήματα που δημιουργούν την υπόνοια για την πιθανή παρουσία καρκίνου θυρεοειδούς. Η συνηθέστερη εμφάνιση του καρκίνου θυρεοειδούς είναι υπό τη μορφή όζου θυρεοειδούς. Όταν ο όζος εμφανίζει κάποια συγκεκριμένα υπερηχογραφικά ευρήματα (όπως αποτιτανώσεις, αυξημένη αγγείωση, ακανόνιστα όρια, κάθετο προσανατολισμό, εξωθυρεοειδική επέκταση κλπ.) τότε δημιουργείται η υποψία για την πιθανή παρουσία καρκίνου θυρεοειδούς. Με την παρακέντηση ενός τέτοιου ύποπτου όζου λαμβάνεται υλικό που αποστέλλεται για κυτταρολογική εξέταση, με την οποία μπορεί να τεκμηριωθεί η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς πριν την επέμβαση ή να δημιουργηθεί υποψία για την ύπαρξή του.

Ποιοι παράγοντες συμβάλλουν στην επιτυχημένη αντιμετώπισή του;

Βασικές παράμετροι για την επιτυχή αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς είναι:

• Η έγκαιρη διάγνωσή του. Η πρόγνωση είναι τόσο καλύτερη όσο πιο γρήγορα τίθεται η διάγνωση. Αντίθετα, επιδεινώνεται όταν ο καρκίνος έχει επεκταθεί δημιουργώντας μεταστάσεις, ιδιαίτερα σε μακρινά όργανα.
• Η σωστή σταδιοποίηση της νόσου. Με τον όριο «σταδιοποίηση» περιγράφεται ο προσδιορισμός της έκτασης της νόσου και του βαθμού της τυχόν διασποράς της, είτε στους λεμφαδένες του τραχήλου είτε σε μακρινά όργανα. Υπάρχει συγκεκριμένη διαγνωστική μεθοδολογία με την οποία μπορεί σήμερα να γίνει αξιόπιστη προεγχειρητική σταδιοποίηση του καρκίνου θυρεοειδούς, η οποία έχει τεράστια σημασία για την επιλογή της σωστής θεραπευτικής αντιμετώπισής του.
• Η επιλογή της σωστής χειρουργικής επέμβασης. Το είδος της χειρουργικής επέμβασης επιλέγεται με βάση την σταδιοποίηση της νόσου. Για παράδειγμα, σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να είναι αρκετή η ολική θυρεοειδεκτομή, σε άλλες όμως περιπτώσεις θα πρέπει να γίνει ταυτόχρονος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (για την αφαίρεση των λεμφαδένων που έχουν προσβληθεί από την νόσο).
• Η τεχνικά άρτια εκτέλεση της επέμβασης. Η χειρουργική επέμβαση στον καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να είναι ριζική, να μην αφήσει δηλαδή υπολειμματική νόσο στον ασθενή. Η ριζική επέμβαση είναι βασική προϋπόθεση για την ίαση του ασθενούς. Ιδιαίτερη σημασία έχει παράλληλη και η ασφαλής εκτέλεση της επέμβασης, αποφεύγοντας στο μέγιστο δυνατό βαθμό την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών.
• Η σωστή μετεγχειρητική αγωγή. Ιδιαίτερη σημασία για την μεγιστοποίηση του θεραπευτικού αποτελέσματος έχει η επιλογή της σωστής μετεγχειρητικής αγωγής. Για παράδειγμα, πότε θα χορηγηθεί ραδιενεργό ιώδιο, αν θα χορηγηθεί θεραπεία καταστολής κλπ.
• Το σωστό πλάνο μετεγχειρητικής παρακολούθησης (follow-up). O ρόλος της μετεγχειρητικής παρακολούθησης έγκειται στην έγκαιρη ανίχνευση τυχόν υποτροπής (επανεμφάνισης) του καρκίνου θυρεοειδούς. Σε μία τέτοια περίπτωση, η έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση είναι προϋπόθεση για την βέλτιστη έκβαση του ασθενούς.
  

Ποια είναι η ενδεδειγμένη προσέγγιση για την αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς; Επηρεάζει η μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς την επιλογή επέμβασης;

Η χειρουργική αποτελεί τη βασική μέθοδο θεραπείας του καρκίνου θυρεοειδούς. Το είδος της επέμβασης καθορίζεται ανάλογα με τη μορφή του καρκίνου θυρεοειδούς και την έκταση (στάδιο) της νόσου. Σε κάποιους ασθενείς μπορεί να είναι αρκετή η ολική θυρεοειδεκτομή. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί ταυτόχρονος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Αν υπάρχει διήθηση παρακειμένων ανατομικών στοιχείων (π.χ. παρακειμένων μυών, σφαγίτιδας φλέβας κλπ.) μπορεί να απαιτηθεί ταυτόχρονη αφαίρεσή τους. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί αφαίρεση τυχόν μακρινών μεταστάσεων.

Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο ενδείκνυται σε επιλεγμένους ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς (θηλώδη και θυλακιώδη). Χορηγείται σαν συμπληρωματική (επικουρική, adjuvant) θεραπεία. Υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια, με βάση τα ευρήματα στην ιστολογική εξέταση, που καθορίζουν την ανάγκη χορήγησης θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο. Το ραδιενεργό ιώδιο δεν έχει θέση στην αντιμετώπιση του μυελοειδούς και του αναπλαστικού καρκίνου θυρεοειδούς.

Η θεραπεία καταστολής χορηγείται σε ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς (θηλώδη και θυλακιώδη). Όπως και το ραδιενεργό ιώδιο, δεν έχει θέση στην αντιμετώπιση του μυελοειδούς και του αναπλαστικού καρκίνου θυρεοειδούς.

Ποιοι παράγοντες μπορεί να οδηγήσουν σε υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς και πώς τίθεται η διάγνωση;

Παράγοντες που μπορεί να συνοδεύονται από αυξημένη πιθανότητα υποτροπής είναι:

• Η μορφή του καρκίνου θυρεοειδούς: η υποτροπή είναι πολύ συχνότερη στον αναπλαστικό καρκίνο και στον μυελοειδή καρκίνο (στη συνέχεια) σε σχέση με τον διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς.
• Ειδικά στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς (που είναι η συχνότερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς) υπάρχουν κάποιοι ιστολογικοί υπότυποι που συνοδεύονται από μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής, όπως ο θηλώδης καρκίνος από υψηλά κύτταρα, από κύτταρα εν είδει κεφαλής καρφίδας (hobnail), ο διάχυτα σκληρυντικός τύπος, το πολυεστιακό καρκίνωμα κλπ.
• Η μη ριζική επέμβαση
• Η λανθασμένη μετεγχειρητική αγωγή (π.χ. παράλειψη χορήγησης ραδιενεργού ιωδίου ή θεραπείας καταστολής).

Η διάγνωση τίθεται με βάση τυχόν συμπτώματα (π.χ. εμφάνιση ψηλαφητής διόγκωσης στον τράχηλο ή πόνου στα οστά), τα ευρήματα στον περιοδικό απεικονιστικό έλεγχο (συνηθέστατα στο υπερηχογράφημα τραχήλου), την αύξηση των επιπέδων θυρεοσφαιρίνης στο αίμα (για το διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς), την σταδιακή αύξηση των επιπέδων καλσιτονίνης στο αίμα (στο μυελοειδή καρκίνο θυρεοειδούς) ή τα ευρήματα στον λοιπό απεικονιστικό έλεγχο (π.χ. αξονική ή μαγνητική τομογραφία, επί ενδείξεων).

Για αναλυτική ενημέρωση μη διστάσετε να καλέσετε τον Χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς-Παραθυρεοειδών) , κ. Γιώργο Σακοράφα, ΜD, PhD, στα τηλέφωνα 210 7487318  & 697 706 8223.

Ο κος Σακοράφας είναι Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. Υπηρέτησε επί 5.5 έτη στην 4η Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών (νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟ) και στη συνέχεια υπηρέτησε επί 5ετία ως Συντονιστής Διευθυντής της Χειρουργικής Κλινικής στο Αντικαρκινικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ». Διαβάστε το πλήρες βιογραφικό του εδώ.