Τα σφάλματα που ευθύνονται για επτά περιπτώσεις αεροπορικών δυστυχημάτων στην Ελλάδα

Ο Ακριβός Τσολάκης είναι ο αρχαιότερος διερευνητής αεροπορικών ατυχημάτων, μέλος της ελληνικής Επιτροπής Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων αλλά και του παγκόσμιου φορέα για την ασφάλεια των πτήσεων, Flight Safety Foundation. Κατά την αφήγηση των συμβάντων που έχει αντιμετωπίσει ως διερευνητής, δεν του διαφεύγει καμία λεπτομέρεια. Περιγράφει με σαφήνεια, χωρίς περιστροφές τις πιο έντονες στιγμές που βίωσε μέχρι στιγμής. Μέσα από την καταγραφή που ακολουθεί, αφηγείται στο newsbeast.gr, όχι τα γεγονότα, αλλά τα ανθρώπινα λάθη που οδήγησαν σε αεροπορικά δυστυχήματα, όπως καταγράφονται στο μαύρο κουτί της ελληνικής Πολιτικής Αεροπορίας και της Αεροπορίας Στρατού. Αναφέρεται στα σφάλματα που ευθύνονται για επτά περιπτώσεις αεροπορικών δυστυχημάτων της τελευταίας 20ετίας. Ακολουθούν η προσέγγιση και τα συμπεράσματα ερευνών του ανθρώπου που βρέθηκε στα συντρίμμια για να δώσει απαντήσεις για εκείνους που έφυγαν, σε εκείνους που έμειναν.

Γιάκοβλεφ 42 – 74 νεκροί – 17 Δεκεμβρίου 1997

«Θα ξεκινήσω με το Γιάκοβλεφ 42 στα Πιέρια. Ένα πολύ δύσκολο δυστύχημα. Είχαμε να κάνουμε με Ουκρανούς συνομιλητές, οι οποίοι δεν είχαν ιδέα από ασφάλεια πτήσεων. Εκείνο το βράδυ χάλουσε ο κόσμος. Το αεροπλάνο έφτασε στη Θεσσαλονίκη, πέρασε πάνω από το αεροδρόμιο, ενώ το πλήρωμα ισχυριζόταν ότι ακολουθεί όλες τις προβλεπόμενες διαδικασίες. Κάποια στιγμή οι ελεγκτές ζήτησαν να επαναλάβουν τη διαδικασία προσγείωσης με το πλήρωμα να απαντά: «ναι, ερχόμαστε προς τα εκεί». Ωστόσο αντί να κατευθυνθούν προς τη Θεσσαλονίκη, εκείνοι πήγαιναν προς την Κατερίνη, στα Πιέρια. Κάποια στιγμή στη διάρκεια της πορείας τους χτύπησαν τις κορυφές των δέντρων και «κάρφωσαν» το αεροπλάνο στο δάσος με 74 επιβάτες. Εγώ και η ομάδα διερεύνησης ταξιδέψαμε την τέταρτη μέρα για τη Βόρεια Ελλάδα. Έως εκείνη τη στιγμή δεν είχαν βρει ίχνη από το αεροπλάνο. Ωστόσο ένα ελικόπτερο του ναυτικού εντόπισε τα κομμένα κλωνάρια σε κάποιο σημείο του δάσους, κι έτσι εντόπισε το χαμένο αεροσκάφος. Εκείνες τις μέρες ήρθε στην Ελλάδα και κλιμάκιο από την Ουκρανία. Φορούσαν γραβάτες όταν έφτασαν, ενώ εμείς πηγαίναμε σε περιοχή με ένα μέτρο χιόνι. Τους οδήγησα την ταξιαρχία της Κατερίνης και τους έδωσα φόρμες. Ανεβήκαμε όλοι στο βουνό. Η κηροζίνη μύριζε από μακριά. Λίγο μετά είδα το αεροπλάνο να ξεπροβάλει. Είχε πέσει σε μία ρεματιά, σκορπίζοντας τα πάντα στο διάβα του. Παραμονές Χριστουγέννων 17 Δεκεμβρίου.

«Τσακώνονταν ο κομισάριος με τον κυβερνήτη»

Όλα ήταν σκεπασμένα από πάγο και χιόνι. Κάναμε διάφορες αναζητήσεις, ταξίδεψα δύο φορές στην Ουκρανία και τελικά καταλήξαμε στο συμπέρασμα, ότι το αεροπλάνο ταξίδεψε χωρίς ραδιοβοήθημα ακριβείας. Εν τω μεταξύ τα μέλη του πληρώματος λογομαχούσαν έντονα στο πιλοτήριο, όπως προκύπτει από τους καταγεγραμμένους διαλόγους. Τσακώνονταν ο κομισάριος με τον κυβερνήτη, οι οποίοι δεν είχαν ιδέα που βρίσκονται. Ωστόσο και οι δικοί μας ελεγκτές θα έπρεπε να έχουν αντιληφθεί τι συνέβαινε στο θάλαμο διακυβέρνησης, να τους δώσουν εντολή να ανέβουν στα 10.000 πόδια και να τους στείλουν στην Αθήνα. Δεν το έκαναν.

Το ραντάρ που είχε αγοραστεί αλλά δεν τοποθετήθηκε

Ένα ακόμα μεγάλο λάθος που έγινε εκείνο το βράδυ, είναι ότι στο δικό μας χάρτη προσεγγίσεως αναγραφόταν ότι υπάρχει ραντάρ στη Θεσσαλονίκη. Δεν υπήρχε πουθενά ραντάρ. Είχαμε αγοράσει το ραντάρ, υπήρχε στα κουτιά, αλλά δεν το είχαν τοποθετήσει ακόμα. Ο λόγος είναι ότι υπήρχε ασυμφωνία με τους κατοίκους της περιοχής. Αρνούνταν να επιτρέψουν την τοποθέτηση του ραντάρ στην περιοχή τους. Μετά το δυστύχημα θυμάμαι τα φέρετρα των πιλότων. Αγοράσαμε λίγα λουλούδια με τη γυναίκα μου και τα αφήσαμε στη μνήμη τους. Κλαίγαμε και οι δύο».

Falcon 900Β – 6 νεκροί – 14 Σεπτεμβρίου 1999

«Στο δυστύχημα του πρωθυπουργικού αεριωθούμενου αεροσκάφους, Mystere Falcon 900B, σκοτώθηκε ο Υφυπουργός Εξωτερικών Γιάννος Κρανιδιώτης και άλλοι επιβάτες του επιτελείου, συμπεριλαμβανομένου του γιού του. Γι’ αυτή την υπόθεση κάθισε στο εδώλιο ο πιλότος, ο Γιάννης Ανδρουλάκης. Με είχαν καλέσει ως μάρτυρα στο δικαστήριο. Ο πρόεδρος μου είπε: “Το ξέρω καλά κύριε Τσολάκη. Σας έχω ψυχολογήσει. Μπορεί να είστε διερευνητής, ταυτόχρονα όμως είστε έντονα συναισθηματικός”. “Εάν δεν ήμουν συναισθηματικός, δεν θα ήμουν και καλός διερευνητής όπως λέτε”, απάντησα εγώ. Εκείνη τη στιγμή στράφηκε προς τον Ανδρουλάκη: “Κύριε Ανδρουλάκη, αυτή είναι η τελευταία ερώτηση προς τον κύριο Τσολάκη. Με βάση αυτή θα αποφασίσω”. Κατόπιν στράφηκε προς το μέρος μου: “Κύριε Τσολάκη, θα δένατε τις ζώνες των επιβατών στα 30.000 πόδια όταν επρόκειτο να ξεκινήσετε κάθοδο;”. Σας θυμίζω ότι ο πιλότος δεν είχε δέσει τις ζώνες. Αν τις είχε δέσει δεν θα σκοτώνονταν οι άνθρωποι. Ο Ανδρουλάκης ήταν μαθητής μου. Καλό παιδί. Ωστόσο όταν με κοίταξε, ήξερε την απάντηση. «Μάλιστα κύριε πρόεδρε, θα τις έδενα», απάντησα στο ερώτημα του προέδρου. Τιμώρησαν τον Ανδρουλάκη, ωστόσο δεν έφταιγε εκείνος. Έφταιγε η κατασκευή του αεροπλάνου. Είχε μία βλάβη, η οποία χρόνιζε. Ο πιλότος έκανε ό,τι μπορούσε. Ωστόσο υπήρχε μία παρατήρηση, η οποία ανέφερε πως όταν το αεροπλάνο πετάει με ταχύτητα μεγαλύτερη των 300 μιλίων την ώρα, ο σταθεροποιητής που βρίσκεται στο πίσω μέρος, περιορίζει τις κινήσεις του. Διότι εάν κάνει μία μεγάλη κίνηση το αεροπλάνο, όταν τρέχει με ταχύτητα, ο φόρτος που υφίσταται το αεροσκάφος είναι τεράστιος, και μπορεί να κάνει ανακύκλωση σκοτώνοντας τους επιβάτες. Επομένως με βάση την παρατήρηση το αεροπλάνο δεν έπρεπε να πετάει με περισσότερα από 260 μίλια. Οι κατασκευαστές δεν είχαν ειδοποιήσει την Ελλάδα σχετικά με αυτό το πρόβλημα. Αυτό που πραγματικά συνέβη είναι ότι άναψε το προειδοποιητικό φωτάκι για το όριο ταχύτητας, και τα μέλη του πληρώματος δεν μείωσαν ταχύτητα. Δεν είχαν ειδοποιηθεί ποτέ σχετικά με αυτή την παράμετρο».

Ελικόπτερα ΕΚΑΒ

«Κατά τη γνώμη μου τα ελικόπτερα του ΕΚΑΒ ήταν ένα έγκλημα! Για κάποιους λόγους οι εκπρόσωποι της τότε κυβέρνησης αποφάσισαν να δημιουργήσουν μία μονάδα αεροδιακομιδών. Όταν έγινε ο διαγωνισμός για την προμήθεια των ελικοπτέρων, οι υποψήφιοι ήταν δύο. Η Ολυμπιακή Αεροπλοΐα και μία γαλλική εταιρεία, η οποία ήταν πιο οικονομική και κατάφερε να πάρει τη δουλειά, προμηθεύοντας την Ελλάδα με πέντε ελικόπτερα Augusta Bell 109. Tην ίδια περίοδο αποστρατεύθηκαν και μερικοί απόστρατοι της Αεροπορίας Στρατού, χειριστές ελικοπτέρων, οι οποίοι θα αναλάμβαναν να τα πετούν. Τα ελικόπτερα όμως ήταν σαν αθύρματα. Οι πιλότοι ήταν έμπειροι, ωστόσο αντιμετώπιζαν τους ισχυρούς ανέμους του Αιγαίου. Και σε τέτοιες συνθήκες μόνο ένα αεροπλάνο μπορούσε να πετάξει, και σε κάθε περίπτωση όχι όλοι οι τύποι αεροπλάνων. Έστελναν λοιπόν αυτούς τους ανθρώπους μαζί με έναν άπειρο συγκυβερνήτη είτε στη Σέριφο, είτε στην Ικαρία είτε αλλού για να μεταφέρουν κάποιον τραυματία ή ασθενή.

14 Ιανουαρίου 2001 – Πέντε νεκροί

Για το πρώτο ελικόπτερο που έπεσε στο Σούνιο, οι αρχικές έρευνες έγιναν από άλλο κλιμάκιο. Στη συνέχεια ανέλαβε το δικό μας κλιμάκιο τη διερεύνηση. Ο λόγος της πτώσης ήταν το σφάλμα του χειριστή.

17 Ιουνίου 2002 – Πέντε νεκροί

Το δεύτερο έπεσε στην Ανάφη. Ο πιλότος πήγε και “κάρφωσε” το ελικόπτερο στην κορυφή. Δεν είδε την κορυφή γιατί δεν υπήρχαν τα απαραίτητα κόκκινα φώτα που προειδοποιούν τα ιπτάμενα μέσα να μην πλησιάσουν. Τα φώτα τοποθετήθηκαν αργότερα.

11 Φεβρουαρίου 2003 – Τέσσερις νεκροί

Aκολούθησε το τρίτο συμβάν. Το ελικόπτερο πέταξε για να παραλάβει ασθενή στην Ικαρία. Εάν έχετε εικόνα για το αεροδρόμιο της Ικαρίας, η προσέγγιση είναι πολύ δύσκολη και οι άνεμοι εκείνη την ημέρα ήταν ισχυροί. Την ίδια ώρα στο ελικόπτερο αντιμετώπιζαν μία ηλεκτρική απώλεια και δεν είχαν αντίληψη που ακριβώς βρίσκονταν. Έτσι, βούτηξαν το ελικόπτερο στη θάλασσα. Τους βγάλαμε από τη θάλασσα μετά από 29 ημέρες. Ανασύραμε το ελικόπτερο νύχτα και όταν το τοποθετήσαμε πάνω στην ειδική πλατφόρμα, είχαν απομείνει μόνο οι σκελετοί των χειριστών. Πλησιάσαμε και τους βγάλαμε τα σταυρουδάκια που είχαν στο λαιμό, ο καπετάνιος της Ικαρίας, εγώ και άλλος ένας άνθρωπος. Κανένας άλλος δεν μπορούσε να πλησιάσει από τη δυσοσμία που επικρατούσε».

Σινούκ – 17 νεκροί – 11 Σεπτεμβρίου 2004

«Ήταν στρατιωτικό ελικόπτερο και την ευθύνη διερεύνησης την είχε ο στρατός, όχι εγώ που υπάγομαι στην πολιτική αεροπορία. Παρόλ’ αυτά με κάλεσε ο πρώην υπουργός Άμυνας, Σπήλιος Σπηλιωτόπουλος να αναλάβω. Κανένας δεν ήθελε να επέμβει στο συγκεκριμένο περιστατικό. Θυμάμαι ότι είχαν ανασύρει όλα τα κομμάτια. Εκτός από ένα: το πράσινο πτερύγιο του έλικα για το οποίο η Boeing μας είχε προειδοποιήσει ότι είναι ελαττωματικό, και μας είχε στείλει  οδηγίες πώς να το επισκευάσουμε. Η πτέρυγα αυτή όμως έμεινε στον ωκεανό του Άθω. Δεν την ανέσυραν ποτέ. Επικοινωνήσαμε τότε με τη Boeing να μας βοηθήσει. Η απάντησή τους ήταν ότι θα έρχονταν μετά από τρεις μήνες γιατί είχαν δουλειά. Η διερεύνηση παρόλ’ αυτά έπρεπε να γίνει άμεσα. Αυτό που είχα πει στον Σπηλιωτόπουλο τότε, ήταν ότι ο πατριάρχης Αλεξανδρείας έπρεπε να είχε μεταφερθεί με το σμήνος υψηλών προσώπων της Αεροπορίας. Ωστόσο η μεταφορά έγινε από ελικόπτερο του στρατού, το οποίο απογειώθηκε και προσγειώθηκε σε δύο μη πιστοποιημένα ελικοδρόμια. Ούτε αυτό της Κερατέας, ούτε του Αγίου Όρους ήταν πιστοποιημένα. Οι αιτίες της πτώσης ήταν αρκετές. Το ελικόπτερο είχε ένα φύλλο του έλικα προβληματικό. Ο κυβερνήτης μετρούσε 80 ώρες πτήσεις , ενώ ο συγκυβερνήτης που ήταν διοικητής της μοίρας, δεν είχε υγειονομικό πιστοποιητικό για να πετάξει. Επίσης, δεν είχε περάσει την απαραίτητη εξέταση για να ανανεώσει το πτυχίο του».

Πτήση 522 – Helios Airlines – 115 νεκροί – 14 Αυγούστου 2005

«Το συγκεκριμένο αεροπλάνο Boeing 737 είχε ένα προειδοποιητικό σύστημα για δύο καταστάσεις. Στην πρώτη περίπτωση εάν ο πιλότος ξεκινούσε απογείωση και δεν είχε τοποθετήσει τα πηδάλια ή άλλα στοιχεία για την απογείωση στη θέση τους, το σύστημα ειδοποιούσε τον πιλότο. Στη δεύτερη περίπτωση το σύστημα ειδοποιούσε, όταν το αεροπλάνο έφτανε στις 10.000 πόδια και η συμπίεση δεν ήταν σύμμορφη με αυτή που έπρεπε να διατηρεί από το συγκεκριμένο ύψος και πάνω. Μόλις άκουσε ο Γερμανός κυβερνήτης το βομβητή κατά την πτήση του Helios, πήγε στο πίσω μέρος του αεροπλάνου και έβγαλε το circuit breaker για να σταματήσει ο βομβητής να τον ενοχλεί. Υπέθεσε ότι κάτι συμβαίνει με την προειδοποίηση εδάφους, την πρώτη περίπτωση από αυτές που προανέφερα. Έτσι, μετακίνησε προς τα πίσω τη μανέτα εδάφους, αγνοώντας ότι η ειδοποίηση αφορούσε δυσλειτουργία στο σύστημα συμπίεσης του αεροπλάνου. Γι’ αυτό και ανέφεραν μετά το συμβάν ότι η θέση του κυβερνήτη ήταν άδεια. Είχε πάει στο πίσω μέρος γι’ αυτό το λόγο.

«Έφταιγε η επιλογή του πληρώματος

 

Για το δυστύχημα όμως έφταιγε κατά τη γνώμη μου και η επιλογή του πληρώματος. Ο πιλότος ήταν 59 ετών, Γερμανός, από το ανατολικό μπλοκ, και ολοκλήρωνε την καριέρα του. Επελέγη μάλιστα ανάμεσα σε εκείνους τους πιλότους που είχαν απομείνει, και διέθεταν τα ελάχιστα απαιτούμενα προσόντα. Στόχος ήταν να εξοικονομήσει όσο το δυνατόν περισσότερα χρήματα η εταιρεία. Επίσης, ο συγκεκριμένος διακόπτης έπρεπε να έχει τεθεί στη θέση “auto”, σύμφωνα με την checklist, σε τρεις διαφορετικές φάσεις: Πριν από την εκκίνηση των κινητήρων, πριν την απογείωση, μετά την απογείωση. Ωστόσο παρέμεινε στο “manual”».

Οι πέντε ελληνικοί κανόνες που εφαρμόστηκαν παγκοσμίως μετά την πτώση του Ήλιος

Η Ελλάδα μετά το δυστύχημα του Ήλιος έγινε η αιτία να εφαρμοστούν πέντε βασικοί κανόνες σε παγκόσμιο επίπεδο, και μετά από συστάσεις της ελληνικής Επιτροπής Διερεύνησης Αεροπορικών Ατυχημάτων, με επικεφαλής τον Ακριβό Τσολάκη. Ο πρώτος κανόνας αφορούσε στην υποξυγοναιμία. Στην περίπτωση του Ήλιος δεν αντέδρασε κανείς όταν έπεσαν οι μάσκες και το αεροπλάνο συνέχισε να ανεβαίνει, κάτι που σήμαινε έλλειψη οξυγόνου, όπως εξηγεί ο κύριος Τσολάκης. Σύμφωνα με τον ίδιο, στα 100 χρόνια που πετούσαν πολιτικά αεροπλάνα, δεν υπήρχε κανένας κανόνας που να υποχρεώνει τα πληρώματα να μορφώνονται στην υποξυγοναιμία και στο τι πρέπει να κάνουν σε πτήσεις πάνω από τα 15.000 πόδια. Δέκα χρόνια μετά την παρέμβαση της επιτροπής Τσολάκη ο Παγκόσμιος Οργανισμός Πολιτικής Αεροπορίας αναγνώρισε την ανάγκη εφαρμογής του συγκεκριμένου κανονισμού. Ο δεύτερος κανονισμός σχετίζεται με το CVR, τον κωδικοποιητή ομιλίας στο θάλαμο διακυβέρνησης. Ο παλαιός κανονισμός επέβαλε να ηχογραφούνται μόνο τα τελευταία 30 λεπτά της πτήσης. Η Ελληνική Επιτροπή ζήτησε να καταγράφονται όλες οι συνομιλίες μιας πτήσης, όσο και αν διαρκεί αυτή. Χρειάστηκε να πέσουν τρία αεροπλάνα για να αποφασίσουν ότι οι συνομιλίες πρέπει να καταγράφονται καθ’ όλη τη διάρκεια της πτήσης, όπως λέει ο Ακριβός Τσολάκης Ο τρίτος κανόνας σχετίζεται με την εγκατάσταση συσκευής που καταγράφει σε βίντεο ό,τι συμβαίνει στο θάλαμο διακυβέρνησης, δηλαδή τι διαβάζουν τα όργανα εν ώρα λειτουργίας και πού βρίσκονται οι διακόπτες. Αυτή η συσκευή είναι από τιτάνιο και δεν καταστρέφεται. Αυτή τη στιγμή εφαρμόζεται σε όλα τα καινούργια αεροπλάνα. Ο τέταρτος κανόνας υποχρεώνει, όταν γίνεται έλεγχος σε μία εταιρεία και εμφανίζονται πέντε ευρήματα «κατηγορίας 1» που σχετίζονται με την ασφάλεια πτήσεων, να θεραπεύονται και να επανελέγχεται η εταιρεία το συντομότερο δυνατόν. Παλαιότερα γίνονταν επιθεωρήση και τα σφάλματα διορθώνονταν δύο χρόνια αργότερα ή δεν γινόταν τίποτα. Ο πέμπτος κανόνας αφορά στην καταγραφή της πίεσης στην καμπίνα καθ’ όλη τη διάρκεια της πτήσης.

Η Ελλάδα στο παγκόσμιο συνέδριο του Οργανισμού Ασφάλειας Πτήσεων

O Ακριβός Τσολάκης είναι ισόβιο μέλος του Flight Safety Foundation, του μεγαλύτερου φορέα στον κόσμο για την ασφάλεια των πτήσεων. Πριν από λίγο καιρό δέχτηκε πρόσκληση για το παγκόσμιο συνέδριο που θα πραγματοποιηθεί στο Δουβλίνο από τις 23 έως και τις 26 Οκτωβρίου. Εκεί θα συμμετάσχει το σύνολο της παγκόσμιας αεροπορικής βιομηχανίας. Ο ίδιος έχει κληθεί να αναλύσει τις συστάσεις ασφαλείας σε σχέση με το αεροπορικό δυστύχημα του «Ήλιος».