Η Phumeza Tisile είναι μια επιζήσασα που αποτελεί προειδοποίηση για τον κόσμο.
Η νοτιοαφρικανή ακτιβίστρια στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης παραλίγο να χάσει τη ζωή της από φυματίωση στις αρχές της δεκαετίας του 2010, αφού ένα κρίσιμο φάρμακο για τη θεραπεία της δεν λειτούργησε στην περίπτωσή της. Μάλιστα, κάποια στιγμή, οι γιατροί της είπαν να μιλήσει σε έναν ιερέα, καθώς πίστευαν ότι δεν θα ζούσε.
Σύμφωνα με τη «Financial Times», η Tisile συνήλθε και τελικά απαλλάχθηκε από την ασθένεια το 2013, ύστερα από περισσότερο από τρεισήμισι δύσκολα χρόνια θεραπείας. Το τραύμα της την ώθησε να κάνει μια εκστρατεία για τον περιορισμό της εξάπλωσης των ανθεκτικών στα φάρμακα «υπερβακτηρίων», όπως αυτό που παραλίγο να τη σκοτώσει.
Αυτή την εβδομάδα η Tisile θα υποστηρίξει συναδέλφους της ακτιβιστές, που θα ασκήσουν πιέσεις σε μια υψηλού επιπέδου συνάντηση του ΟΗΕ για την αντιμετώπιση της ανθεκτικότητας στα φάρμακα, μια παγκόσμια μάστιγα που ανησυχεί τους ειδικούς σε θέματα υγείας, τις κυβερνήσεις και τους ιδιωτικούς φορείς.
Η φυματίωση έχει κεντρικό ρόλο σε αυτή τη δυνητικά καταστροφική φαρμακευτική αποτυχία, η οποία σημαίνει ότι η αντιμετώπισή της είναι ζωτικής σημασίας για την αποτροπή αυτού που έχει χαρακτηριστεί ως «σιωπηλή πανδημία».
«Φανταστείτε τώρα ότι έχουμε μια ασθένεια και τα αντιβιοτικά δεν λειτουργούν, επειδή έχουμε κάνει υπερβολική χρήση τους», λέει η Tisile, η οποία θα συμμετάσχει σε περιφερειακές εκδηλώσεις γύρω από τη γενική συνέλευση του ΟΗΕ στη Νέα Υόρκη αυτή την εβδομάδα.
«Κάθε μέρα μαθαίνουμε κάτι καινούργιο για τα υπερβακτήρια, καθώς τα πράγματα αλλάζουν σε πολύ μεγάλο βαθμό».
Η φυματίωση είναι ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα της αυξανόμενης απειλής από μικροβιακή αντοχή στα φάρμακα, στα οποία η ανθρωπότητα βασίζεται εδώ και δεκαετίες.
Ο Tedros Adhanom Ghebreyesus, γενικός διευθυντής του ΠΟΥ, προειδοποίησε την περασμένη εβδομάδα ότι η μικροβιακή αντοχή (ΑΜΡ) έθεσε σε κίνδυνο έναν αιώνα ιατρικής προόδου και θα μπορούσε να μετατρέψει λοιμώξεις που θεραπεύονται σήμερα σε «θανατική καταδίκη».
Τα ανθεκτικά στα φάρμακα στελέχη της φυματίωσης εκτιμάται ότι αντιπροσωπεύουν ήδη περίπου το ένα τρίτο των εκατομμυρίων θανάτων ετησίως που σχετίζονται με την ΑΜΡ. Στην έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για την Ευρώπη εκτιμάται ότι το ένα τέταρτο των νέων ασθενών με φυματίωση και το ήμισυ των ασθενών που είχαν ήδη υποβληθεί σε θεραπεία παρουσιάζουν αντοχή στα φάρμακα και πρόκειται για το υψηλότερο ποσοστό παγκοσμίως.
Ο παγκόσμιος αριθμός των περιστατικών φυματίωσης αυξάνεται από το 2020, έπειτα από χρόνια σταδιακής μείωσης, ενώ οι χώρες της Αφρικής και άλλα κράτη χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος υποφέρουν μακράν περισσότερο.
Οι αριθμοί των περιστατικών έχουν αυξηθεί σε ορισμένα πλούσια κράτη. Στην Αγγλία σκαρφάλωσαν πέρυσι πάνω από τα επίπεδα που υπήρχαν προ της πανδημίας του Covid, σύμφωνα με προσωρινά στοιχεία.
«Η μάχη κατά της φυματίωσης προσφέρει ουσιώδη διδάγματα για την ευρύτερη μάχη κατά των υπερβακτηρίων και πρέπει να αναγνωριστεί στην πραγματική της διάσταση», λέει ο Suvanand Sahu, αναπληρωτής εκτελεστικός διευθυντής της Σύμπραξης Stop TB.
«Η εμπειρία της διάγνωσης και της θεραπείας της φυματίωσης θα μπορούσε να είναι πολύ σημαντική, όταν θα προσπαθήσουμε να το κάνουμε αυτό για άλλους παθογόνους μικροοργανισμούς», λέει ο Sahu, ο συνασπισμός του οποίου συγκεντρώνει περισσότερους από 1.600 οργανισμούς από 120 χώρες σε δημόσιο, ιδιωτικό και μη κυβερνητικό τομέα.
«Η φυματίωση θα πρέπει να είναι η οδός που θα πρέπει να εξετάσουμε για τη συνολική μας AMR ως απάντηση».
Οι ακτιβιστές της φυματίωσης θέλουν ο κόσμος να κατανοήσει ότι η αντοχή στα φάρμακα της νόσου αποτελεί κλειδί για την κατανόηση της φύσης της ΑΜR και του τι πρέπει να κάνει η κοινωνία για να την καταπολεμήσει. Μαθήματα από τη φυματίωση σχετικά με το τι πρέπει να κάνουμε και τι να αποφύγουμε θα μπορούσαν να είναι κρίσιμα, για να κερδίσουμε τον πόλεμο κατά των υπερβακτηρίων.
«Χρειάζεστε νέα φάρμακα, χρειάζεστε συνδυασμούς, χρειάζεστε καλή διάγνωση – δεν τα έχουμε αυτά για την ΑΜΡ», λέει η Dame Sally Davies, ειδική απεσταλμένη του Ηνωμένου Βασιλείου για τα αντιμικροβιακά και για τη σημασία της φυματίωσης σε αυτόν τον ευρύτερο αγώνα.
«Χρειάζεστε μια καλή υπηρεσία υγείας που μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να λάβουν τις θεραπείες τους και να συνεχίσουν τις θεραπείες τους, και όλα αυτά χρειάζονται χρηματοδότηση».
Η μικροβιακή αντοχή περιγράφει τον τρόπο με τον οποίο τα βακτήρια, οι ιοί και άλλα παθογόνα αναπτύσσουν ανθεκτικότητα στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία τους.
Ως αποτέλεσμα, οι λοιμώξεις αντιμετωπίζονται δυσκολότερα και επιμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, αυξάνοντας τον κίνδυνο σοβαρής ασθένειας και θανάτου και τις πιθανότητες οι πάσχοντες να μεταδώσουν το στέλεχος της ασθένειας σε άλλους.
Η βακτηριακή ΑΜR είναι ήδη ένας παγκόσμιος δολοφόνος. Συνδέθηκε με 4,71 εκατ. θανάτους παγκοσμίως το 2021 και ήταν άμεσα υπεύθυνη για 1,14 εκατ. ανθρώπους, σύμφωνα με μελέτη του «Lancet» που δημοσιεύθηκε πέρυσι.
Θα μπορούσε να επιβαρύνει τον κόσμο με περισσότερα από 1 εκατ. δολάρια επιπλέον ετήσιο κόστος υγειονομικής περίθαλψης μέχρι το 2050 και να πλήξει το ΑΕΠ έως και 3,4 εκατ. δολάρια ετησίως έως το 2030, σύμφωνα με εκτίμηση της Παγκόσμιας Τράπεζας.
Η ανθεκτικότητα οφείλεται στην υπερβολική χρήση και την απρόσεκτη διαχείριση των φαρμάκων που σώζουν ζωές.
Η υπερσυνταγογράφηση, η μη ολοκλήρωση της πλήρους δοσολογικής πορείας και η χρήση ανθρώπινων αντιβιοτικών για την κτηνοτροφία την έχουν επιδεινώσει.
Η κλιματική αλλαγή είναι ένας περαιτέρω ενισχυτικός παράγων, καθώς οι υψηλότερες θερμοκρασίες ευνοούν την ανάπτυξη βακτηρίων και τα ακραία καιρικά φαινόμενα, όπως οι πλημμύρες, δημιουργούν συνθήκες για το πέρασμα ανθεκτικών μικροβίων στο γενετικό υλικό.
Ο διεθνής συναγερμός για την ΑΜΡ έχει αυξηθεί, με τον ιδιωτικό τομέα να έχει λάβει μέρος. Μια ομάδα 80 επενδυτικών ιδρυμάτων ζήτησε αυτό το μήνα να μειωθεί η χρήση αντιβιοτικών στην τροφική αλυσίδα, χαρακτηρίζοντάς το «όχι μόνο υγειονομική ανάγκη αλλά και οικονομική επιταγή».
Η φυματίωση είναι αναπόσπαστο μέρος του αινίγματος της ΑΜΡ. Σκότωσε 1,3 εκατ. ανθρώπους το 2022, σύμφωνα με τον ΠΟΥ, καθιστώντας την τη δεύτερη πιο θανατηφόρα μολυσματική ασθένεια μετά τον Covid-19. Προκαλείται από ένα βακτήριο που εξαπλώνεται μέσω του αέρα, με τον βήχα, το φτέρνισμα και το φτύσιμο.
Συχνότερα προσβάλλει τους πνεύμονες, αν και μπορεί να πλήξει πολλές άλλες περιοχές, όπως τον εγκέφαλο, τα νεφρά και τη σπονδυλική στήλη. Τα συμπτώματά του μπορεί να περιλαμβάνουν πυρετό, πόνους στο στήθος και γενική αδυναμία, ενώ η θεραπεία διαρκεί γενικά πολλούς μήνες, αν όχι χρόνια.
Οι ασθενείς συχνά βιώνουν διαρκείς επιπτώσεις, όπως βλάβη των πνευμόνων και απώλεια ακοής, καθώς και κοινωνικό στίγμα.
«Η ασθένεια ευδοκιμεί σε πυκνοκατοικημένες και υποβαθμισμένες περιοχές. Μερικές φορές αναπτύσσεται σε κοινότητες όπου οι άνθρωποι μπορεί να αποφεύγουν τις υγειονομικές αρχές, επειδή ανησυχούν για το μεταναστευτικό καθεστώς», λέει ο λόρδος Ara Darzi, συγγραφέας μιας κυβερνητικής έκθεσης που δημοσιεύθηκε αυτό τον μήνα σχετικά με το Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) του Ηνωμένου Βασιλείου.
«Είναι ένα πρόβλημα της μεγάλης πόλης, εν μέρει ένα μεταναστευτικό πρόβλημα, εν μέρει ένα εκπαιδευτικό πρόβλημα», λέει. «Και το θλιβερό γεγονός είναι ότι εν μέρει είναι πρόβλημα παραμέλησης από το σύστημα».
Μερικά από τα υψηλότερα ποσοστά ανθεκτικής στα φάρμακα φυματίωσης στον κόσμο εντοπίζονται στην ανατολική Ευρώπη και στην κεντρική Ασία, ιδίως στις πρώην σοβιετικές δημοκρατίες. Η κατάρρευση της κομμουνιστικής αρχής από το 1989 κατέστρεψε τα συστήματα υγείας και επέτρεψε στην ασθένεια να ανθίσει, με ελάχιστη ή καθόλου επιτήρηση για την ΑΜΡ.
Ο αντίκτυπος εκείνων των χαοτικών εποχών αντηχεί μέχρι σήμερα. «Έχασαν τον έλεγχο, δεν είχαν εφοδιαστικές αλυσίδες, για να εξασφαλίσουν την προμήθεια φαρμάκων», θυμάται η Oxana Rucsineanu, η οποία έπασχε από ανθεκτική στα φάρμακα φυματίωση στη Μολδαβία μεταξύ 2007 και 2010 και εξακολουθεί να βρίσκει τη σωματική άσκηση κουραστική.
«Η φυματίωση δεν θεωρήθηκε ποτέ ως πρόβλημα της ΑΜR και έτσι διαχωρίστηκε κατά κάποιο τρόπο από την AMR».
Η φυματίωση είναι ένας ισχυρός παράγοντας εξάπλωσης της ΑΜR εν μέρει, επειδή είναι ένας -σε μεγάλο βαθμό- κρυμμένος εχθρός.
Περίπου 1,8 δισεκατομμύρια άνθρωποι, σχεδόν το ένα τέταρτο του παγκόσμιου πληθυσμού εκτιμάται ότι φέρουν βακτηριακή φυματίωση. Δεν μπορεί να μεταδοθεί αν η λοίμωξη παραμένει λανθάνουσα, αλλά μπορεί αν τα βακτήρια γίνουν ενεργά και πολλαπλασιαστούν, για να προκαλέσουν τη νόσο.
Όταν η πάθηση εκδηλώνει τα συμπτώματα, μπορεί να είναι ήπια για κάποιο χρονικό διάστημα, επιτρέποντας στους ανθρώπους να τη μεταδώσουν σε άλλους άθελά τους.
Υπάρχει εμβόλιο κατά της φυματίωσης, αλλά έχει σημαντικούς περιορισμούς. Το εμβόλιο BCG, που ονομάστηκε έτσι από τους εφευρέτες του, Albert Calmette και Camille Guérin, και είναι γνωστό σε πολλούς δυτικούς από τα σχολικά χρόνια είναι ηλικίας περισσότερο τους ενός αιώνος.
Παρότι παρέχει έναν βαθμό προστασίας στα μικρά παιδιά έναντι των πιο σοβαρών μορφών της φυματίωσης, ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι προσφέρει ελάχιστα ή τίποτα στους εφήβους και τους ενήλικες. Ακόμα ένα μειονέκτημα είναι η πιθανότητα να προκαλεί ψευδώς θετικά αποτελέσματα στις δερματικές εξετάσεις για τα βακτήρια της φυματίωσης.
Ο εντοπισμός στελεχών φυματίωσης που είναι ανθεκτικά στα φάρμακα συχνά απαιτεί χρόνο, παρέχοντας περαιτέρω ευκαιρίες για την εξάπλωσή τους. Οι βακτηριακές καλλιέργειες που χρησιμοποιούνται παραδοσιακά για την επώαση και ταυτοποίηση παθογόνων μικροοργανισμών από σωματικά υγρά μπορεί να διαρκέσει ημέρες ή εβδομάδες. Η καθυστέρηση μπορεί να μεγεθυνθεί σε συστήματα υγείας με χαμηλή χρηματοδότηση, όπου οι εγκαταστάσεις εκτός των αστικών περιοχών μπορεί να χρειαστούν να στέλνουν δείγματα σε κεντρικά κέντρα δοκιμών.
Μόλις διαγνωστεί η φυματίωση, οι θεραπείες είναι περίπλοκες και γενικά βασίζονται σε έναν συνδυασμό διαφόρων φαρμάκων. Αυτό αυξάνει τον αριθμό των πιθανών οδών για την ΑΜΡ να αναπτυχθούν.
«Η ταχεία κλιμάκωση της ανθεκτικής στα φάρμακα φυματίωσης θέτει ήδη σε κίνδυνο την αποτελεσματικότητα των νέων αντιβιοτικών που έχουν αναπτυχθεί», λέει ο Titus Divala, επικεφαλής επιδημιών και επιδημιολογίας στο Wellcome, το διεθνές φιλανθρωπικό ίδρυμα. «Εξακολουθούμε να έχουμε σημαντικά κενά στην κατανόηση της επιβάρυνσης, της κατανομής και των παραγόντων κινδύνου της ανθεκτικής στα φάρμακα φυματίωσης, ιδίως για τα νέα φάρμακα, γεγονός που εμποδίζει την ικανότητά μας να αναπτύξουμε αποτελεσματικές στρατηγικές».
Η φθίνουσα αποτελεσματικότητα της ριφαμπικίνης, μιας κύριας πρώτης γραμμής θεραπείας για τη φυματίωση, είναι εμβληματική της ευρύτερης δυσπραγίας για την ΑΜΡ. Ανήκει σε μια κατηγορία αντιβιοτικών που αναπτύχθηκαν τη δεκαετία του 1960 από μόρια που παράγονται από ένα βακτήριο το οποίο ανακαλύφθηκε σε ένα γαλλικό πευκοδάσος. Οι ερευνητές ονόμασαν τα νέα φάρμακα ριφαμυκίνες, ως φόρο τιμής στη γαλλική ταινία ληστείας κοσμημάτων Rififi.
Η ριφαμπικίνη έχει αποδειχθεί διαμάντι φαρμάκου εδώ και δεκαετίες. Η ιστορία της ακολουθεί ένα μοτίβο κοινό για πολλά βασικά αντιβιοτικά. Εκμεταλλεύεται έργο που έχει ήδη γίνει από τη φύση και είναι χρήσιμο για τη θεραπεία διαφόρων παθήσεων, όπως η λέπρα και η νόσος των λεγεωνάριων.
Ο κίνδυνος που αντιμετωπίζει τώρα η ριφαμπικίνη απηχεί τη μοίρα άλλων φαρμάκων στα οποία ο κόσμος έχει στηρίχθηκε επί μακρόν. Το 2020, σχεδόν μισό εκατομμύριο άνθρωποι έπασχαν από φυματίωση ανθεκτική στη ριφαμπικίνη.
Αυτό θα προκαλούσε περίπου 6,9 εκατομμύρια επιπλέον έτη ζωής προσαρμοσμένα στην αναπηρία – ένα κομμάτι της απώλειας πλήρους υγείας – σε αυτούς τους ασθενείς.
Είναι μια ζοφερή ειρωνεία της εφεύρεσης των αντιβιοτικών ότι ο καλύτερος τρόπος για να αποφευχθεί η ανάπτυξη αντοχής σε ένα αποτελεσματικό νέο φάρμακο είναι να μην το χρησιμοποιήσεις. Το 2012, το αντιβιοτικό bedaquiline έγινε το το πρώτο νέο φάρμακο κατά της φυματίωσης που κέρδισε την έγκριση της αμερικανικής ρυθμιστικής αρχής εδώ και τέσσερις δεκαετίες και έκτοτε είναι ένα σημαντικό φάρμακο για την καταπολέμηση της νόσου.
Αλλά μόλις μια δεκαετία μετά την εισαγωγή της βεδακιλίνης, η αντίσταση έχει ήδη παρατηρηθεί. Μια μελέτη σε νοτιοαφρικανούς ασθενείς που δημοσιεύθηκε στο The Lancet Microbe πέρυσι επεσήμανε τους κινδύνους που εγκυμονεί η συνταγογράφηση της βεδακιλίνης χωρίς να έχει προηγηθεί επιτήρηση για αναδυόμενες AMR. «Ο έλεγχος ευαισθησίας στα φάρμακα ρουτίνας θα πρέπει επειγόντως να συνοδεύει την κλιμάκωση της εφαρμογής νέων φαρμάκων», προειδοποίησαν οι ερευνητές.
Η ΑΜΡ ευδοκιμεί περαιτέρω σε μέρη που μαστίζονται από θεσμική κατάρρευση και φυσικές καταστροφές. Στο Πακιστάν, το οποίο έχει υψηλό αριθμό περιστατικών φυματίωσης και υπέστη καταστροφικές πλημμύρες το 2022, η ανθεκτικότητα στα φάρμακα είναι ήδη υψηλή σε παθογόνα, όπως κάποια που προκαλούν την υδατογενή ασθένεια, τυφοειδή πυρετό.
Η Sania Nishtar, διευθύνουσα σύμβουλος της Gavi, της διεθνούς συμμαχίας για τα εμβόλια, υπενθυμίζει τον πόνο που έβλεπε μεταξύ των ασθενών με ανθεκτική στα φάρμακα φυματίωση, όταν εργαζόταν ως γιατρός στο Πακιστάν. «Εξαπλώθηκε εξαιτίας διάφορων παραγόντων που συνδέονται με την αποτυχία των κανόνων και των συστημάτων», λέει.
«Όλα συνδέονται μεταξύ τους, διότι αν η διακυβέρνηση μιας χώρας πάρει την κατιούσα, αυτό επηρεάζει τις την αυστηρότητα των ρυθμιστικών της αρχών, η κομπογιαννίτικη πρακτική αρχίζει να αναπτύσσεται, τα υποβαθμισμένα φάρμακα αρχίζουν να ανθίζουν», λέει η ίδια. «Όλα συνδέονται».
Η άλλη πλευρά της αυξανόμενης απειλής της ανθεκτικής στα φάρμακα φυματίωσης είναι ότι – όπως και με άλλες επίμονες απειλές ασθενειών – βρίσκουμε νέους τρόπους να την αντιμετωπίσουμε.
Ένα νέο εμβόλιο που θα αντικαταστήσει τελικά το BCG άρχισε φέτος κλινικές δοκιμές σε τελικό στάδιο.
Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα δείχνουν ότι είναι περίπου 50% αποτελεσματικό στην αναχαίτιση της ανάπτυξης της νόσου της ενεργού φυματίωσης – δυνητικά αρκετό για να κάνει τη διαφορά.
Μοριακές εξετάσεις για βιολογικούς δείκτες που αποκαλύπτουν τόσο τη φυματίωση όσο και ορισμένους τύπους φαρμάκων μπορούν να συντομεύσουν τους χρόνους διάγνωσης από ημέρες ή εβδομάδες σε ώρες.
«Πιθανά νέα φάρμακα και νέοι συνδυασμοί υφιστάμενων φαρμάκων διερευνώνται. Το Παγκόσμιο Ταμείο για την Καταπολέμηση του AIDS, της Φυματίωσης και της Ελονοσίας αναπτύσσει μια εξάμηνη πολυφαρμακευτική, θεραπευτική αγωγή που θα μπορούσε να αλλάξει τα δεδομένα», λέει ο Mohammed Yassin, ανώτερος υπεύθυνος για τη φυματίωση, σύμβουλος του οργανισμού.
Η AMR έχει ενταθεί σημαντικά από την τελευταία συνάντηση υψηλού επιπέδου του ΟΗΕ για το θέμα αυτό πριν από οκτώ χρόνια και η πανδημία Covid έχει αλλάξει την ψυχολογία της παγκόσμιας δημόσιας υγείας.
Παρότι ο Covid πήρε αρχικά χρήματα, προσοχή και ιατρική εμπειρογνωμοσύνη από τη φυματίωση, οι απηχήσεις μεταξύ των δύο ασθενειών όξυναν τις αντιλήψεις των ανθρώπων. Η Covid έδειξε τις καταστροφικές επιπτώσεις μιας αερομεταφερόμενης νόσου, ακόμη και αν είναι πολύ πιο εύκολα μεταδιδόμενη από ό,τι η φυματίωση. Η πανδημία υπογράμμισε τον κεντρικό ρόλο της διάγνωσης, καθώς και των εμβολίων και των θεραπειών στον περιορισμό της εξάπλωσης των μολυσματικών καταστάσεων.
Τώρα, αγωνιστές όπως η Tisile έχουν ωθήσει τη φυματίωση σε περίοπτη θέση στην ΑΜΚ και υπογράμμισαν τη σημασία της ενσωμάτωσης των προσπαθειών για την αντιμετώπιση και των δύο.
Τον Μάιο, ένα σχέδιο δήλωσης των ηγετών για τη συνάντηση των Ηνωμένων Εθνών αυτή την εβδομάδα δήλωσε ότι η φυματίωση αποτελεί «βασική συνιστώσα της της παγκόσμιας πρόκλησης της μικροβιακής αντοχής».
Στην Tisile αρέσει να σκαρφαλώνει σε βουνά τόσο για λόγους αναψυχής όσο και για την εκστρατεία της.
Πιστεύει ότι η θεμελιώδης σημασία της ανθεκτικής στα φάρμακα φυματίωσης επιτέλους αναγνωρίζεται παγκοσμίως.
«Φέτος τα πράγματα αλλάζουν πραγματικά, πραγματικά», λέει και συνεχίζει: «Οι παγκόσμιοι ηγέτες έχουν παρατηρήσει ότι γίνεται πρόβλημα».