Η προληπτική μαστεκτομή δεν είναι μονόδρομος για τους φορείς μετάλλαξεων BRCA 1&2

Η ανίχνευση γονιδιακής μετάλλαξης BRCA δεν αποτελεί διάγνωση ασθένειας αλλά γενετική πληροφορία και εκτίμηση κινδύνου για μελλοντική ανάπτυξη καρκίνου και στην περίπτωση αυτή η προφυλακτική μαστεκτομή/ωοθηκεκτομή δεν είναι μονόδρομος.

«Οι επιλογές, σήμερα, είναι είτε οι προφυλακτικές επεμβάσεις (μαστεκτομή, ωοθηκεκτομή) είτε ο εντατικός προληπτικός έλεγχος.

Στην πρώτη περίπτωση μειώνουμε τον κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου πάνω από 95% ενώ στη δεύτερη περίπτωση δεν μειώνουμε τον κίνδυνο, αλλά προσπαθούμε, στις γυναίκες που θα νοσήσουν, να διαγνώσουμε το πρόβλημα έγκαιρα ώστε να μην απειληθεί η ζωή τους.

Δεν υπάρχει άριστη επιλογή και η τελική απόφαση είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων, ανάλογα με το είδος της μετάλλαξης, την ηλικία, την οικογενειακή κατάσταση και τις προσωπικές επιλογές. Δεν είναι γενετική συμβουλή να πεις σε κάποιον που έχει μετάλλαξη BRACA, θα κάνετε προφυλακτική μαστεκτομή και ωοθηκεκτομή, διαφορετικά θα πεθάνετε από καρκίνο.

Η παροχή γενετικής συμβουλής απαιτεί βαθιά γνώση του αντικειμένου ώστε τελικά η γυναίκα – φορέας να λαμβάνει αποφάσεις μετά από πλήρη και σωστή ενημέρωση. Πρέπει να μάθει τι σημαίνει η μετάλλαξη BRCA, τον εξατομικευμένο της κίνδυνο, τις εξατομικευμένες επιλογές, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των επιλογών της και στη συνέχεια να αποφασίσει.

Οποιαδήποτε απόφαση βασισμένη στην πλήρη και σωστή πληροφόρηση είναι σωστή απόφαση» εξηγεί στο ΑΠΕ – ΜΠΕ ο χειρουργός μαστού Ιωάννης Νατσιόπουλος, με αφορμή παρουσίαση των κλινικών επιλογών σε περίπτωση ανίχνευσης των μεταλλάξεων BRCA, σε ημερίδα με θέμα «Κληρονομικότητα Γενετική και Καρκίνος του Μαστού», που διοργάνωσε ο Σύλλογος Γυναικών με Καρκίνο Μαστού «Άλμα Ζωής» νομού Θεσσαλονίκης.

Απαντήσεις σε ερωτήματα που σχετίζονται με τις ενδείξεις για να κάνει κανείς γονιδιακό τεστ για την ανίχνευση της μετάλλαξης BRCA1 και BRCA2, τους κινδύνους που εγκυμονεί η ανίχνευση αυτών των μεταλλάξεων και τις επιλογές που έχει στη διάθεσή του ο φορέας των μεταλλάξεων, δίνει ο κ. Νατσιόπουλος.

– Ποια άτομα πρέπει να κάνουν το γενετικό τεστ για την ανίχνευση μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA1 και BRCA2;
Για να υποβληθεί κανείς στο γενετικό τεστ πρέπει να υπάρχουν κάποιες ενδείξεις που είναι διαφορετικές για τον ασθενή και διαφορετικές για τον υγιή με οικογενειακό ιστορικό.

Κάποιος που έχει ήδη καρκίνο θα κάνει γενετικό τεστ αν εμφάνισε καρκίνο του μαστού σε ηλικία μικρότερη των 50 ετών, αν έχει τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού, αν έχει δύο πρωτοπαθείς καρκίνου του μαστού.

Ένδειξη για να κάνει το τεστ είναι η εμφάνιση καρκίνου του μαστού σε οποιαδήποτε ηλικία και ένα από τα: ένας ή περισσότεροι συγγενείς με καρκίνο μαστού σε ηλικία μικρότερη έως ίση των 50 ετών, ένας ή περισσότεροι κοντινοί συγγενείς με καρκίνο ωοθηκών σε οποιαδήποτε ηλικία, δύο ή περισσότεροι κοντινοί συγγενείς με καρκίνο του μαστού ή και καρκίνο του παγκρέατος σε οποιαδήποτε ηλικία.

Επίσης, ένδειξη αποτελεί ο συνδυασμός καρκίνου του μαστού με έναν ή περισσότερους από τους εξής καρκίνους: θυρεοειδούς, σάρκωμα, επινεφριδίων, ενδομητρίου, παγκρέατος, όγκου εγκεφάλου, διάχυτο καρκίνο στομάχου, δερματολογικές εκδηλώσεις και/ή μακροκεφαλία ή λευχαιμία/λέμφωμα στην ίδια πλευρά της οικογένειας, ειδικά σε νεαρή ηλικία. Άλλες ενδείξεις για νοσούντες από καρκίνο είναι ο καρκίνος ωοθηκών ή του μαστού σε άντρες.

Ενδείξεις γενετικού ελέγχου σε υγιές άτομο με οικογενειακό ιστορικό είναι: δύο ή περισσότεροι πρωτοπαθείς καρκίνου μαστού είτε σε ένα ή δύο άτομα από την ίδια πλευρά της οικογένειας, ένας ή περισσότεροι καρκίνοι ωοθηκών στην ίδια πλευρά της οικογένειας, συγγενής 1ου ή 2ου βαθμού με καρκίνο μαστού σε ηλικία μικρότερη ή ίση των 45 ετών, συνδυασμός καρκίνου του μαστού με έναν από τους καρκίνους: θυρεοειδούς, επινεφριδίων, ενδομητρίου, παγκρέατος, σάρκωμα, όγκους εγκεφάλου, διάχυτο καρκίνο στομάχου, δερματολογικές εκδηλώσεις και/ή μακροκεφαλία ή λευχαιμία, λέμφωμα στην ίδια πλευρά της οικογένειας και ειδικά σε νέα ηλικία. Επίσης, ένδειξη αποτελεί γνωστή παθογόνος μετάλλαξη στην οικογένεια ή καρκίνος μαστού σε άντρα.

– Τι σημαίνει η ανίχνευση της μετάλλαξης BRCA1 και BRCA 2 και τι κινδύνους εγκυμονεί για τον φορέα;
Η ανίχνευση BRCA μετάλλαξης δεν αποτελεί διάγνωση νόσου, αλλά γενετική πληροφορία και εκτίμηση κινδύνου.
Σε περίπτωση ανίχνευση της μετάλλαξης BRCA 1, ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού στη διάρκεια της ζωής είναι 56-84%, δεύτερου πρωτοπαθούς καρκίνου του μαστού 40-60% και καρκίνου των ωοθηκών 36-63%. Επίσης, αυξημένος είναι ο κίνδυνος για άλλους καρκίνους, όπως του εντέρου 10-15%, καρκίνου του μαστού σε άντρα 1-5% και στο πάγκρεας 2-3%.

Σε περίπτωση ανίχνευσης μετάλλαξης BRCA 2, ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής είναι 60-80% στις γυναίκες και 5-10% στους άντρες, ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών είναι 10-27%. Επίσης, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του προστάτη 15-25%, του παγκρέατος 3-5% και μελανώματος 3-5%.

Η θνησιμότητα των θετικών σε BRCA πληθυσμών μέχρι την ηλικία των 70, χωρίς κανέναν προληπτικό έλεγχο και καμία παρέμβαση μείωσης του κινδύνου είναι: Για όσους έχουν μετάλλαξη στο γονίδιο BRCA1, αιτία θανάτου στο 19% είναι ο καρκίνος του μαστού, στο 17% ο καρκίνος των ωοθηκών και στο 11% άλλη αιτία. Για όσους έχουν τη μετάλλαξη στο BRCA2 αιτία θανάτου στο 10% είναι ο καρκίνος του μαστού, στο 6% ο καρκίνος των ωοθηκών και στο 13% άλλη αιτία

Τι επιλογές έχει στη διάθεσή του ένα υγιές άτομο που έχει μεταλλαγμένο γονίδιο BRCA;

Οι επιλογές που έχει κανείς μετά την ανίχνευση της μετάλλαξης στα γονίδια BRCA 1 και 2 είναι:

1. Ο εντατικός προληπτικός έλεγχος, με στόχο την πρώιμη διάγνωση της νόσου. Ο εντατικός προληπτικός έλεγχος του μαστού περιλαμβάνει μία φορά το χρόνο μαστογραφία και υπερηχογραφία και μία φορά το χρόνο μαγνητική τομογραφία. Οι εξετάσεις αυτές γίνονται εναλλάξ ανά εξάμηνο. Ο εντατικός προληπτικός έλεγχος των ωοθηκών περιλαμβάνει διακολπικό υπερηχογράφημα δύο έως τρεις φορές ετησίως και εξέτασης CA125 επίσης δύο έως τρεις φορές ετησίως.

Ο προληπτικός έλεγχος των μαστών αυξάνει την επιβίωση σε φορείς BRCA , αλλά ο προληπτικός έλεγχος των ωοθηκών δεν προσφέρει ιδιαίτερα. Γενικά, ο εντατικός προληπτικός έλεγχος: Μειώνει τους θανάτους από καρκίνο του μαστού με πιο πρώιμη διάγνωση. Δεν αποτελεί χειρουργική μη αναστρέψιμη μέθοδο, δεν μειώνει τον κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου ενώ οι περισσότεροι καρκίνοι διαγιγνώσκονται όταν είναι μεγαλύτεροι από 10 χιλιοστά. Επίσης, συχνά υπάρχουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα και ανάλογες ανώφελες βιοψίες, ενώ είναι υψηλό το κόστος και η ψυχική επιβάρυνση των εξεταζομένων.

2. Η μείωση του κινδύνου με χειρουργικές και φαρμακευτικές μεθόδους. Η χειρουργική μείωση του κινδύνου επιτυγχάνεται με προφυλακτική σαλπιγγοωοθηκεκτομή και με την προφυλακτική μαστεκτομή [απλή μαστεκτομή με ή χωρίς αποκατάσταση, μαστεκτομή με διατήρηση δέρματος (skin sparing) με αποκατάσταση και μαστεκτομή με διατήρηση θηλής (nipple sparing)]. Συνήθως, η προφυλακτική μαστεκτομή συνοδεύεται από βιοψία του φρουρού λεμφαδένα διότι η πιθανότητα ανεύρεσης υποκλινικού καρκίνου είναι περίπου 5%.

Η προφυλακτική μαστεκτομή μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης του καρκίνου του μαστού πάνω από 90%, αυξάνει πάρα πολύ την επιβίωση και δεν παρεμβαίνει στην αναπαραγωγική λειτουργία. Υπάρχουν διαθέσιμοι πολλοί τρόποι αποκατάστασης, δεν παύει όμως να είναι μια ακρωτηριαστική επέμβαση. Ο αποκατεστημένος μαστός συχνά στερείται αισθητικότητας, ενώ η αποκατεστημένη θηλή δεν είναι λειτουργούσα θηλή.

Η προφυλακτική σαλπιγγοωοθηκεκτομή μειώνει τον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο των ωοθηκών έως και 85% και τον κίνδυνο για τον πρώτο καρκίνο του μαστού έως 50%, όταν γίνει πριν από την ηλικία των 50 ετών (το όφελος είναι σημαντικό για τους φορείς της μετάλλαξης BRCA 2). Επίσης, αυξάνει σημαντικότατα την επιβίωση. Ωστόσο, δεν φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο για εμφάνιση δεύτερου καρκίνου του μαστού, διπλασιάζει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια, αυξάνει κατά 50% τον κίνδυνο για οστεροπορωτικά κατάγματα και σε γυναίκες που δεν έχουν τεκνοποιήσει αποτελεί μη αναστρέψιμη κατάσταση.

Όσον αφορά τη φαρμακευτική μείωση του κινδύνου για καρκίνο του μαστού με ταμοξιφένη, μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες μελέτες για επαρκή φαρμακευτική μείωση του κινδύνου σε φορείς BRCA μετάλλαξης, με εξαίρεση ίσως τους φορείς της BRCA1 μετάλλαξης.